解体工事業廃業等届出書

年月日
知事　殿
届出者　住所　

氏名　印

法人にあっては、その名称及び代表者の氏名　　　　
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第27条第１項第　号の規定により、次のとおり届け出ます。

氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
住所
登録年月日
年月日
登録番号
廃業等の年月日
年月日
廃業等の理由 　死亡・合併・破産・解散・廃止
届出者と解体工事業者であった者との関係 　相続人・役員・破産管財人・精算人・本人

　

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※用紙サイズはA4です。