別記様式第3号(第4条関係)                                           

実 務 経 験 証 明 書

  下記の者は、解体工事に関し、下記の通り実務経験を有することに相違ないことを証明します。

平成

証明者 

技術管理者の氏名

生年月日

使用された期間

月 から

月 まで

使用者の商号

又は名称

 

職名

実務経験の内容

実務経験年数

月 から月 まで

月 から月 まで
月 から月 まで
月 から月 まで
月 から月 まで
月 から月 まで
月 から月 まで
月 から月 まで
月 から月 まで

使用者の証明を得ることができない場合

実務経験の内容

合計 満

その理由

証明者と被証明者との関係

記載要領

    1 この証明書は、被証明者1人について、照明者別に作成すること。

    2 「実務経験の内容」の欄には、従事した主な工事名、解体した建物等の構造を具体的に記載すること。

印刷方法:ファイル→印刷プレビュー→ツール内のページ設定をしてOKをクリックする

※A4横使用