別記様式第1号（第3条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表面
　　　　　　　　　　　解体工事業登録申請書

証紙はり付け欄

（消印してはならない）
登録の種類 新規・更新 ※登録番号
※登録年月日 年月日

この申請書により、解体工事業の登録の申請をします。

年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　印
知事　殿

フリガナ

商号、名称又は氏名
住所
郵便番号（）

電話番号（）-

法人である場合の

フリガナ

代表者の氏名
法人である場合の役員（業務を執行する社員、取締役又はこれに準ずる者）の氏名及び役命

フリガナ

氏名

 役職（常勤・非常勤）

フリガナ

氏名

 役職（常勤・非常勤）

申請時において既に受けている登録

　

※印のある欄は記入しないこと

＊印刷方法：ファイル→印刷プレビュー→ツール内のページ設定をしてOKをクリックする

※用紙サイズはA4です。